Предоставляемая бесплатно, в рамках ОМС или программ с бюджетным финансированием медицинская помощь часто подвергается критике. Несмотря на различия в объеме и качестве этой помощи в разных странах, жалобы на бесплатную или государственную медицину практически везде одинаковые: очереди, небрежное отношение медицинского персонала, ограничения по выбору диагностических и лечебных процедур. Альтернатива - платная медицина, доступ к которой можно получить через программы добровольного медицинского страхования (ДМС).

В ДМС застрахованное лицо получает определенный объем медицинской помощи при наступлении страхового случая - то есть развитии какого-то заболевания, травмы или другого ущерба для здоровья. Как и в случае с другими видами страхования, в договоре прописывается страховая сумма, которая в данном случае становится максимальной суммой, на которую могут быть предоставлены медицинские услуги.

Страховая премия зависит от возраста и состояния здоровья на момент заключения договора: чем хуже состояние здоровья, тем выше страховая премия, из-за чего у страхователя может возникнуть соблазн скрыть наличие каких-то заболеваний. Так как в той страховой компании, где человек был ранее застрахован, уже знают о его хронических заболеваниях (ведь эта страховая компания оплачивала счета за оказанные ранее медицинские услуги), обмануть эту компанию сложно, некоторые люди обращаются в другие страховые компании, где об их заболеваниях ничего не известно, чтобы обманным путем снизить размер страховой премии. В США, где покупка полисов ДМС широко распространена, страховые компании начали обмениваться информацией о состоянии здоровья застрахованных лиц. С одной стороны, можно понять страховые компании в попытке отстоять свои коммерческие интересы. С другой стороны, из-за того, что в системе ДМС страховые компании пытаются повысить страховые премии для людей с серьезными проблемами со здоровьем, существует риск, что как раз те люди, которым медицинская помощь нужна в первую очередь, будут иметь наименьшие шансы ее получить из-за высокой стоимости.

Итак, если человек оформил полис ДМС, он может получить обслуживание по этому полису в поликлинике или больнице, с которыми у страховой компании оформлен договор. В ряде случаев пациент самостоятельно оплачивает счета за диагностику и лечение, расходы по которым позже могут быть возмещены страховой компанией. Но чаще достаточно предъявить страховой полис при обращении, и лечебное учреждение напрямую выставляет счет страховщику.

Некоторые полисы ДМС оформляются с франшизой. Как и в других видах страхования, франшиза - это освобождение страховой компании от выплаты части страховой суммы в случае наступления страхового события. Например, если стоимость оказанных медицинских услуг менее 3000 рублей, то застрахованное лицо оплачивает лечение самостоятельно. Использование франшизы позволяет существенно снизить стоимость полиса ДМС. В полис ДМС могут также входить диспансеризации, массаж и другие профилактические мероприятия, что, естественно, повышает стоимость полиса.

При покупке полиса ДМС следует обратить внимание на перечень нестраховых случаев. Чаще всего туда входят онкологические заболевания, инфекционные заболевания, беременность и психиатрия. Также страховая компания может отказаться страховать людей с инвалидностью, людей, страдающих алкогольной или наркотической зависимостью, и людей, живущих с ВИЧ. Принимая решение о покупке полиса ДМС, человек должен понимать, что нет гарантий того, что оказанная ему помощь будет более качественной, чем в рамках ОМС. Скорее всего, полис ДМС поможет получить помощь без длительного ожидания в очередях, в более приятной обстановке, но необязательно в объеме большем, чем установлено программой государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи.

Клиентами системы ДМС в России являются, согласно данным статистики, более 20 млн человек. Средняя цена медицинского полиса составляет 7–8 тыс. рублей в год , но она сильно зависит от набора предполагаемых медицинских услуг, а также от того, лечение каких именно заболеваний предполагает полис. Рост продаж в 2019 году во многом был связан с изменением с содержанием страхового продукта. Традиционное ДМС, защищающее «от всех рисков», начало постепенно заменяться более дешевыми страховками с франшизами и/или ограничениями по списку услуг/заболеваний. Появились специализированные нишевые предложения, например,  страхование только от критических заболеваний. Недорогие страховые продукты, как правило, приобретают граждане для себя самостоятельно (как видно из статистики, средняя цена таких полисов около 2 тыс. рублей в год), а корпоративные клиенты оплачивают для своих сотрудников страховки, которые в разы дороже.

Кроме того, на российском рынке все более популярными становятся программы, связанные с развитием телемедицины, то есть возможностью получить консультацию врача онлайн. В результате страховки, включающие телемедицинские консультации, покупают и те, кто раньше предпочитал обходится без врача. По российским законам врач не имеет возможности через интернет, без очного приема, поставить первичный диагноз, но может дать рекомендации по уже установленным заболеваниям (в том числе можно обратиться за консультацией к узким специалистам), сказать, что делать в экстренной ситуации или проконсультировать об особенностях конкретного медицинского препарата. Также телемедицину используют для получения “второго (альтернативного) мнения” в сложных случаях.

Также можно отметить, что по ДМС очень велика доля выплат относительно собранных премий, а доля отказов в страховой выплате, напротив, чрезвычайно мала по сравнению с другими видами страхования. Это дает возможность  предположить, что ДМС постепенно войдет в обиход в России в той же степени, как и в других странах.

Источник: Банк России. Расчеты авторов

*Строчка в статистике ЦБ РФ «медицинское страхование» включает также страхование граждан, выезжающих за рубеж, что понятно из раздела 7 отчетности. Поэтому в таблице приведены цифры с соответствующей корректировкой. Неточности в суммировании связаны с округлением